Valutazione delle prove cliniche e di costo-efficacia nelle decisioni di rimborso dei nuovi farmaci antitumorali – Assessment of the clinical and cost-effectiveness evidente in the reimbursement decisions of new cancer drugs

Nuovi farmaci oncologici: prezzi elevati e quanto sono chiare le prove di efficacia?

Questo studio ha indagato l’uso e l’influenza delle evidenze cliniche ed economiche sulle decisioni di rimborso dei nuovi farmaci antitumorali in Svezia. I risultati indicano che un’ampia quota delle evidenze cliniche e di costo-efficacia è caratterizzata da notevoli incertezze e ha messo in luce dei paradossi. Situazioni simili sono riscontrate anche in altri paesi dell’Unione Europea.
Le prove cliniche rappresentano il pilastro su cui si fonda ogni decisione di rimborso. Va fatta una distinzione tra esiti finali, che misurano direttamente un beneficio percepito dal paziente come la sopravvivenza globale (Overall Survival, OS) o la qualità della vita (Quality of Life, QoL), ed esiti intermedi (o surrogati), come la sopravvivenza libera da progressione, tempo alla progressione, tasso di risposta, la cui correlazione con la sopravvivenza a lungo termine è spesso debole o non validata. L’analisi delle 60 valutazioni ha rivelato:
1) Meno della metà degli studi ha mostrato risultati statisticamente significativi sulla Sopravvivenza Globale (OS).
2) Nella maggior parte degli studi clinici esaminati, gli effetti sulla Qualità della Vita (QoL) non sono stati forniti.
3) È stato osservato un ampio utilizzo di misure di esito intermedio o surrogati. L’affidamento a queste misure di esito per prevedere l’efficacia clinica di OS e QoL è una fonte di incertezza. L’uso crescente di questi surrogati, unito alla limitata evidenza sugli esiti finali, possono creare ipotesi ottimistiche e sovrastime dei benefici di questi farmaci.
4) La limitata evidenza sugli effetti sulla OS e sulla QoL è problematica in quanto i pazienti si aspettano maggiori benefici rispetto a quanto suggeriscano le prove attuali. Uno studio recente ha osservato una mancanza di evidenze di beneficio in termini di OS anche dopo un follow-up dall’approvazione in fase avanzata e ha scoperto che una quota significativa di farmaci approvati ha dimostrato un’entità di beneficio bassa o intermedia.
5) L’analisi combinata delle prove cliniche ed economiche rivela un “divario tra prove e valore” sistemico. Le decisioni di rimborso vengono prese in un contesto di notevole incertezza, dove le debolezze delle prove cliniche minano la validità delle valutazioni economiche su cui si fondano tali decisioni.
6) Il costo per QALY (Anno di Vita Aggiustato per la Qualità) è risultato negativamente associato alla probabilità di rimborso.
7) Una parte considerevole delle analisi di costo-efficacia si è basata su confronti indiretti per stabilire l’efficacia comparativa dei trattamenti, il che può incidere negativamente sulla validità delle analisi.
8) Primo paradosso: contrariamente a quanto ci si aspetterebbe, l’analisi ha mostrato una relazione negativa (sebbene non statisticamente significativa) tra la probabilità di rimborso e le istanze che avevano evidenze dirette di miglioramenti sulla OS o sulla QoL. La mancanza di influenza dell’evidenza diretta di miglioramenti sia sulla sopravvivenza globale (OS) che sulla qualità della vita solleva interrogativi su come i diversi esiti siano valutati come beneficio clinico per le malattie oncologiche.
9) Secondo paradosso sul QALY: è stato riscontrato che il guadagno medio di QALY nelle valutazioni economiche era significativamente inferiore per istanze con evidenze dirette sulla OS o sulla QoL rispetto a quelli che si basavano solo su esiti intermedi surrogati. Non siamo di fronte ad una anomalia statistica, ma alla diretta conseguenza economica delle debolezze cliniche evidenziate in precedenza. In assenza di dati robusti su sopravvivenza e qualità della vita, i modelli farmaco-economici diventano esercizi di simulazione basati su assunzioni ottimistiche, dove l’incertezza non viene penalizzata ma, paradossalmente, premiata con stime di beneficio più elevate.

Conclusioni: le prove cliniche ed economiche utilizzate come base per le decisioni di rimborso per i farmaci oncologici sono risultate limitate per quanto riguarda gli effetti sugli esiti incentrati sul paziente, ovvero sopravvivenza e qualità di vita, e caratterizzate da notevole incertezza e rischio di bias. Date le risorse limitate e la necessità di garantire un buon rapporto qualità-prezzo nell’assistenza sanitaria, il rimborso di trattamenti costosi con prove di scarsa qualità e benefici poco chiari è discutibile. Si corre il pericolo di investire in trattamenti costosi il cui valore aggiunto reale per la società e per i pazienti rimane, nella migliore delle ipotesi, non dimostrato.

Argomento: altre letture
Sezione: protocolli oncologici
Autore: Strand et al.
Data: 2022
Rivista: ESMO Open, 7(5), Ottobre 2022, 100569
Accesso libero: si
DOI: https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2022.100569
BLOG: https://www.metododibellaevidenzescientifiche.com/2025/12/04/strand-et-al-2022/
PANORAMICA VIDEO (IA): https://youtu.be/_jA8ma_fZfQ
PRESENTAZIONE “Costi vs certezza clinica dei nuovi farmaci oncologici”: https://youtu.be/gfJ5ysQb7UI
Parole chiave: rimborso, valutazione sanitarie; processo decisionale, farmaci antitumorali, sopravvivenza globale, qualità della vita, esiti finali, esiti surrogati
Traduzione: l’articolo è stato tradotto interamente in modo fedele al testo originale

Punti di interesse
CONTESTO
Nell’ultimo decennio, molti paesi hanno registrato un aumento della spesa sanitaria a causa del cancro. Questa tendenza è dovuta all’aumento dell’incidenza del cancro e all’aumento dei costi di trattamento per paziente, a seguito del crescente utilizzo di costosi trattamenti farmaceutici. Negli ultimi anni, i nuovi farmaci antitumorali sono significatamene aumentati sia di numero che di prezzo in Europa e negli Stati Uniti.
Precedenti ricerche hanno dimostrato che una quota essenziale delle autorizzazioni all’immissione in commercio di nuovi farmaci antitumorali in Europa e negli Stati Uniti presenta un beneficio da basso a intermedio e si basa su evidenze limitate su effetti incentrati sul paziente, ovvero sulla qualità della vita (QoL) e sulla sopravvivenza globale (OS), al momento dell’approvazione. Un’ampia quota di nuovi farmaci, è invece basata su evidenze su esiti intermedi e/o surrogati, e hanno mostrato una debole o assente validazione per la OS. Inoltre, diversi studi, indicano che evidenze su esiti intermedi e surrogati dei farmaci proposti, non sempre sono positivamente collegati a OS o QoL, anzi alcuni studi provano il contrario. La limitata, e in molti casi la mancanza, di evidenze sugli esiti incentrati sul paziente (OS e QoL) è problematica se si considerano le esigenze e le preferenze dei pazienti oncologici.
Poiché i farmaci vengono approvati con prove limitate della loro efficacia clinica ed efficacia relativa, l’affidabilità e l’utilità delle valutazioni economiche, utilizzate da molti sistemi sanitari per la valutazione dell’ammissione al rimborso, dovrebbero essere messe in discussione. Sono state sottolineate preoccupazioni riguardanti la qualità delle prove, l’incertezza dei benefici clinici, dell’efficacia utilizzati nelle analisi costo-efficacia fatte al momento di decidere per il rimborso dei farmaci da parte dei servizi sanitari nazionali.
Studi sulle prove disponibili per i farmaci antitumorali hanno valutato principalmente le evidenze fornite per le autorizzazioni all’immissione in commercio e hanno rilevato che le prove per il beneficio clinico sono limitate per quanto riguarda gli effetti sui risultati incentrati sul paziente (sopravvivenza globale e la qualità della vita). Tuttavia, pochi studi hanno esplorato sia le prove cliniche che quelle economiche utilizzate nel processo decisionale per il rimborso dei farmaci antitumorali e la loro importanza relativa.
Questo articolo si propone di descrivere e analizzare le prove cliniche e di costo-efficacia utilizzate per supportare le decisioni di rimborso dei nuovi farmaci antitumorali tra il 2010 e il 2020 in Svezia, concentrandosi in particolare sulla disponibilità di risultati incentrati sul paziente.

MATERIALI E METODI
Lo studio esamina come vengono prese le decisioni relative al rimborso dei farmaci da prescrizione in Svezia. Tali decisioni si basano principalmente su quattro criteri: efficacia clinica, rapporto costo-efficacia, necessità e gravità della patologia. Le aziende farmaceutiche presentano le istanze, complete di evidenze cliniche e analisi del rapporto costo-efficacia. Il Consiglio per le prestazioni farmaceutiche prende la decisione finale, che può risultare in un rimborso completo, limitato, condizionato o rifiutato. Il campione analizzato nello studio proviene da un elenco di 127 domande relative a nuovi farmaci antitumorali valutate tra il 2010 e il 2020. Gli autori hanno selezionato 56 dossier, che comprendevano 60 valutazioni idonee all’analisi. I ricercatori hanno estratto i dati dai dossier ufficiali e dai riassunti delle decisioni, concentrandosi sulle evidenze cliniche e di costo-efficacia.
Valutazione delle evidenze cliniche
I dati clinici sono stati estratti in base a: tipo di endpoint utilizzati (tipo di obiettivo, esito utilizzato), disegno dello studio e comparatore. Gli endpoint inclusi sono stati divisi:

• “Endpoint finale”: valutazione degli effetti sulla sopravvivenza globale (OS) o sulla qualità della vita (QoL) (o su entrambe)
• “Endpoint intermedio/surrogato: una qualsiasi altra misura valutata, ad esempio, sopravvivenza libera da progressione, tempo alla progressione, tasso di risposta.

Inoltre, sono stati estratti i dati relativi all’eventuale presenza di un risultato statisticamente significativo su un esito finale (valore P ≤ 0,05), alla variazione stimata della qualità della vita (QoL), alla sopravvivenza globale mediana (OS) e al guadagno in mesi di sopravvivenza libera da progressione.
Valutazione delle prove di costo-ffficacia
I dati sulle prove di costo-efficacia sono stati estratti in base alla scelta del comparatore (ad esempio, trattamento in corso, nessun trattamento), al modo in cui sono stati stabiliti gli effetti comparativi (ad esempio, studio clinico randomizzato controllato, braccio singolo, confronto indiretto) e ai risultati sul rapporto costo-efficacia incrementale misurato come costo per anno di vita aggiustato per la qualità (QALY).
I dati estratti sono stati analizzati statisticamente, con i metodi appropriati per la tipologia di dati raccolti. Sono state eseguite analisi di regressione logistica per stimare l’influenza delle variabili sulla decisione di rimborso.

RISULTATI
Sono state incluse nell’analisi 60 valutazioni. Il numero di decisioni annuali prese nel tempo è variato, con il numero più alto nel 2015 (20%). Complessivamente, l’approvazione è stata concessa per il 79% di tutte le valutazioni con una decisione finale.
Evidenze cliniche utilizzate nelle istanze per il rimborso
L’analisi delle 60 valutazioni ha rivelato notevoli incertezze e limitazioni nelle prove presentate.

• Disegno dello studio: l’82% delle evidenze cliniche era supportato da almeno uno studio clinico randomizzato controllato (RCT). Il resto si basava su studi a braccio singolo. L’assenza di un gruppo di controllo in questi ultimi rende la valutazione del beneficio aggiuntivo del farmaco intrinsecamente più incerta e soggetta a bias.
• Outcome primari: L’analisi rivela una dipendenza critica da esiti intermedi. Nell’80% delle sperimentazioni valutate, l’endpoint primario era una misura surrogata (come la sopravvivenza libera da progressione o il tasso di risposta oggettiva), mentre gli esiti finali focalizzati sul paziente erano relegati a un ruolo secondario o del tutto assenti.
• Evidenze sugli esiti finali (OS e QoL):L’analisi ha rilevato che le prove dirette sugli esiti più importanti per i pazienti (OS e QoL) erano spesso incomplete al momento della valutazione:
  • Sopravvivenza globale (OS): le prove dirette di un beneficio in termini di sopravvivenza erano limitate. Solo il 42% delle valutazioni si basava su studi che riportavano un risultato statisticamente significativo per la OS. Per il restante 58%, il risultato non era significativo, non era stato riportato.
  • Qualità della vita (QoL): la carenza di dati solidi sulla QoL è risultata particolarmente grave. Sebbene oltre la metà degli studi avesse dichiarato di misurare la QoL, solo in 6 sperimentazioni (10%) è stato possibile dimostrare un miglioramento statisticamente significativo. Inoltre, per il 58% degli studi che dichiaravano di misurare la QoL, non è stato riportato alcun risultato statisticamente valido, rendendo di fatto impossibile la valutazione di questo outcome cruciale.

Evidenze cliniche specifiche per i farmaci approvati per il rimborso
Anche per i farmaci che hanno ottenuto il rimborso, le evidenze sugli esiti finali (OS e QoL) erano spesso limitate:

• Nel 53% delle approvazioni che presentavano miglioramenti statisticamente significativi sulla OS, gli effetti sulla QoL non erano stati valutati.
• Una mancanza di informazioni statistiche e di risultati riportati sulla qualità della vita è stata osservata anche per la maggior parte degli studi senza evidenze sulla sopravvivenza globale (OS).
• Metà delle approvazioni si basava su studi senza risultati statisticamente significativi per OS o QoL e e circa il 26% di questi (13% del totale) si basava su studi a braccio singolo.
• Solo un’indicazione di farmaco rimborsato presentava evidenze basate su studi che dimostravano un miglioramento statisticamente significativo sia sulla OS che sulla QoL al momento dell’approvazione.

Evidenze di Costo-Efficacia
Gli studi su cui si basavano le evidenze cliniche sono stati tutti utilizzati per la valutazione economica. L’analisi costo-efficacia gioca un ruolo centrale nel determinare se il prezzo di un nuovo farmaco è giustificato dal beneficio che offre. La metrica chiave in questo processo è il costo per QALY (Quality-Adjusted Life Year), che quantifica il costo aggiuntivo di un trattamento per ottenere un anno di vita in più in perfetta salute. I risultati hanno messo in luce una chiara associazione tra il costo-efficacia e la decisione finale di rimborso, ma anche dei paradossi:

• Un terzo (35%) delle valutazioni economiche si basava su confronti indiretti per stabilire l’efficacia comparativa, ritenuti inopportuni per la decisione di rimborso.
• Il costo medio per QALY (anno di vita aggiustato per la qualità) per i rimborsi approvati era stimato a 73.583 euro, significativamente inferiore rispetto ai 136.067 euro per i rimborsi respinti.
• Il costo per QALY si sovrapponeva tra i due gruppi, ma le differenze sono risultate statisticamente significative.
• Il costo per QALY variava tra le diverse approvazioni, con le approvazioni limitate e condizionate che presentavano i rapporti incrementali di costo-efficacia più elevati. Le differenze sono risultate statisticamente significative ed è stata riscontrata un’associazione tra l’esito della decisione e il costo per QALY
• È stata evidenziata una differenza statisticamente significativa nel guadagno QALY stimato nelle valutazioni economiche, dove le osservazioni con evidenze dirette sugli esiti finali (OS e QoL) hanno mostrato guadagni QALY inferiori rispetto a quelle senza.

Fattori che Influenzano la Decisione
L’analisi di regressione logistica ha evidenziato l’impatto del costo sulla probabilità di rimborso:

• Un aumento di 100.000 corone svedesi nel costo per QALY è risultato associato a una probabilità di rimborso inferiore del 9,5%.
• Avere uno studio con evidenze dirette sugli esiti finali (ovvero evidenze statisticamente significative sulla sopravvivenza globale o sulla qualità di vita) è stato associato a una probabilità di rimborso inferiore dell’8,2% rispetto a disporre solo di evidenze su un esito intermedio, sebbene il risultato non fosse statisticamente significativo.

DISCUSSIONE
Questo studio ha indagato l’uso e l’influenza delle evidenze cliniche ed economiche sulle decisioni di rimborso dei nuovi farmaci antitumorali in Svezia. I risultati indicano che un’ampia quota delle evidenze cliniche e di costo-efficacia è caratterizzata da notevoli incertezze e ha messo in luce dei paradossi. Un’analisi dell’introduzione e della disponibilità di farmaci oncologici tramite rimborso in Europa ha mostrato un tasso di disponibilità simile in Svezia e in altri paesi europei come Paesi Bassi, Francia e Inghilterra per i farmaci oncologici approvati nel periodo 2017-2022. Poiché le prove prodotte e sottolineate dagli sviluppatori farmaceutici sono molto probabilmente le stesse in tutti i paesi, i risultati di questo studio potrebbero essere applicati a molti sistemi.
Le prove cliniche rappresentano il pilastro su cui si fonda ogni decisione di rimborso. La loro qualità e natura determinano la fiducia con cui è possibile stimare il beneficio reale per i pazienti. Una distinzione fondamentale va fatta tra esiti finali, che misurano direttamente un beneficio percepito dal paziente come la sopravvivenza globale (Overall Survival, OS) o la qualità della vita (Quality of Life, QoL), ed esiti intermedi (o surrogati), come la sopravvivenza libera da progressione, la cui correlazione con la sopravvivenza a lungo termine è spesso debole o non validata. L’analisi delle 60 valutazioni di questo studio ha rivelato incertezze e limiti nelle prove presentate.

1) Esiti finali limitati: nella maggior parte degli studi clinici esaminati, gli effetti sulla Qualità della Vita (QoL) non sono stati forniti. Inoltre, meno della metà degli studi ha mostrato risultati statisticamente significativi sulla Sopravvivenza Globale (OS).

2) Affidamento ai surrogati: è stato osservato un ampio utilizzo di misure di esito intermedio come endpoint primari. L’affidamento a risultati intermedi e surrogati per prevedere l’efficacia clinica di OS e QoL è una fonte di incertezza.

3) Problemi di validazione: nonostante esistano esempi di risultati intermedi validi, molti endpoint utilizzati come surrogati per la OS e la QoL mancano di convalida per diverse indicazioni oncologiche. L’uso crescente di questi surrogati, unito alla limitata evidenza sugli esiti finali, solleva interrogativi sulla possibilità che vengano create ipotesi ottimistiche e che si verifichi una sovrastima dei benefici aggiuntivi di questi farmaci. È stato dimostrato che diversi farmaci con approvazione basata su endpoint intermedi e surrogati non hanno prove sugli effetti sulla sopravvivenza globale (OS) dopo un follow-up successivo. Alcuni hanno persino dimostrato di avere effetti collaterali avversi senza avere alcun effetto significativo sulla sopravvivenza globale (OS). Inoltre, la mancanza di prove dirette sulla sopravvivenza globale (OS) e sulla qualità della vita ha implicazioni negative per la validità delle analisi costo-efficacia e delle decisioni riguardanti l’uso ottimale delle risorse all’interno dei sistemi sanitari.

4) Implicazioni per i pazienti: La limitata evidenza sugli effetti sulla OS e sulla QoL è problematica in quanto i pazienti si aspettano maggiori benefici rispetto a quanto suggeriscano le prove attuali. Inoltre, i pazienti con aspettativa di vita breve spesso preferiscono una migliore qualità della vita (ad esempio, sollievo dal dolore). Sebbene avere la sopravvivenza globale (OS) come endpoint secondario in uno studio clinico possa richiedere tempi più lunghi per dimostrare le evidenze, i benefici per la OS potrebbero essere riscontrati dopo un follow-up più lungo e una maggiore maturità dei dati per alcuni farmaci. Uno studio recente ha comunque osservato una mancanza di evidenze di beneficio in termini di OS anche dopo un follow-up dall’approvazione in fase avanzata e ha scoperto che una quota significativa di farmaci approvati ha dimostrato un’entità di beneficio bassa o intermedia.
L’analisi combinata delle prove cliniche ed economiche rivela un “divario tra prove e valore” sistemico. Le decisioni di rimborso vengono prese in un contesto di notevole incertezza, dove le debolezze delle prove cliniche minano la validità delle valutazioni economiche su cui si fondano tali decisioni.

• Influenza del costo: il costo per QALY (Anno di Vita Aggiustato per la Qualità) è risultato negativamente associato alla probabilità di rimborso.
• Confronti indiretti: una parte considerevole delle analisi di costo-efficacia si è basata su confronti indiretti per stabilire l’efficacia comparativa dei trattamenti, il che può incidere negativamente sulla validità delle analisi.
• Paradosso QALY e OS/QoL: contrariamente a quanto ci si aspetterebbe, l’analisi ha mostrato una relazione negativa (sebbene non statisticamente significativa) tra la probabilità di rimborso e le osservazioni che presentavano evidenze dirette di miglioramenti sulla OS o sulla QoL. La mancanza di influenza dell’evidenza diretta di miglioramenti sia sulla sopravvivenza globale (OS) che sulla qualità della vita solleva interrogativi su come i diversi esiti siano valutati come beneficio clinico per le malattie oncologiche.
• Ulteriore paradosso sul QALY: È stato riscontrato che il guadagno medio di QALY nelle valutazioni economiche era significativamente inferiore per istanze con evidenze dirette sulla OS o sulla QoL rispetto a quelli che si basavano solo su esiti intermedi surrogati.

Quest’ultimo paradosso non è un’anomalia statistica, ma la diretta conseguenza economica delle debolezze cliniche evidenziate in precedenza. In assenza di dati robusti su sopravvivenza e qualità della vita, i modelli farmaco-economici diventano esercizi di simulazione basati su assunzioni ottimistiche, dove l’incertezza non viene penalizzata ma, paradossalmente, premiata con stime di beneficio più elevate.

CONCLUSIONI
Le prove cliniche ed economiche utilizzate come base per le decisioni di rimborso per i farmaci oncologici sono risultate limitate per quanto riguarda gli effetti sugli esiti incentrati sul paziente e caratterizzate da notevole incertezza e rischio di bias. Date le risorse limitate e la necessità di garantire un buon rapporto qualità-prezzo nell’assistenza sanitaria, il rimborso di trattamenti costosi con prove di scarsa qualità e benefici poco chiari è discutibile. I decisori dovrebbero essere cauti riguardo alle ipotesi e alle prove utilizzate nelle valutazioni economiche dei farmaci antitumorali e valutare come ridurre queste incertezze.
L’accettazione di rapporti di costo-efficacia elevati, unita a prove di bassa qualità e benefici poco chiari, è una combinazione rischiosa in un contesto di risorse sanitarie intrinsecamente limitate. Si corre il pericolo di investire in trattamenti costosi il cui valore aggiunto reale per la società e per i pazienti rimane, nella migliore delle ipotesi, non dimostrato. È imperativo, quindi, che le agenzie regolatorie passino da un’accettazione passiva dell’incertezza a una sua gestione attiva.

Traduzione articolo

Riassunto
Premessa. Questo studio mirava a descrivere le prove cliniche e di costo-efficacia a supporto delle decisioni di rimborso di nuovi farmaci antitumorali e ad analizzare l’influenza delle caratteristiche dello studio e del costo per anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) sulla probabilità di rimborso in Svezia.
Pazienti e metodi. I dati sono stati estratti da tutti i dossier di valutazione per nuovi farmaci antitumorali che richiedevano il rimborso in Svezia e che rivendicavano un valore terapeutico aggiunto tra il 2010 e il 2020. I dati sono stati analizzati utilizzando statistiche descrittive e modelli di regressione logistica, utilizzando il costo per QALY, il disegno dello studio, il comparatore e le prove sugli esiti finali negli studi clinici come predittori del rimborso.
Risultati. Tutte le 60 valutazioni incluse si basavano su prove di studio che valutavano almeno un esito finale (sopravvivenza globale [OS] o qualità della vita [QoL]), sebbene raramente come esito primario. Delle valutazioni con decisione finale (n = 58), il 79% è stato approvato per il rimborso. Tra i farmaci rimborsati, solo la metà aveva evidenze sperimentali che dimostrassero un miglioramento della sopravvivenza globale (OS) o della qualità di vita (QoL). Solo un farmaco aveva evidenze sperimentali a supporto di miglioramenti sia della sopravvivenza globale (OS) che della qualità di vita (QoL). Il costo medio per QALY per i farmaci oncologici rimborsati è stato stimato in 748.560 corone svedesi (73.583 euro). È stato riscontrato che un costo per QALY più elevato riduce la probabilità di rimborso del 9,4% per ogni 100.000 corone svedesi (9.830 euro) di aumento del costo per QALY (P = 0,03). Per i modelli di costo-efficacia senza evidenze dirette di miglioramenti negli esiti finali, è stato osservato un guadagno di QALY maggiore rispetto a quelli con evidenze basate principalmente su esiti intermedi e surrogati.
Conclusioni. Esistono notevoli incertezze nelle evidenze cliniche e di costo-efficacia alla base delle decisioni di rimborso dei nuovi farmaci oncologici. I decisori dovrebbero prestare attenzione alle limitate evidenze sugli esiti incentrati sul paziente e alle implicazioni dell’allocazione di risorse a trattamenti costosi con un rapporto qualità-prezzo incerto.