Il contributo della chemioterapia citotossica alla sopravvivenza a 5 anni nelle neoplasie dell’adulto – The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies

L’impatto reale della chemioterapia sulla sopravvivenza – Il rapporto Morgan
Questo articolo è il famoso Rapporto Morgan, citato più volte dal dottor Di Bella nelle sue interviste e nei suoi libri. Lo studio del 2004, pubblicato sulla rivista Clinical Oncology da Morgan G. et al., ha cercato di quantificare il contributo specifico della chemioterapia citotossica alla sopravvivenza a 5 anni negli adulti, arrivando a una conclusione che ancora oggi fa discutere. Secondo la loro analisi, questo contributo è stato stimato al 2,3% in Australia e al 2,1% negli Stati Uniti.
Cosa significa davvero questo dato?
➡️ Lo studio indica che il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni per il cancro, considerando tutti i trattamenti, come chirurgia e radioterapia, era circa il 60% all’epoca della ricerca. Le percentuali del 2,1-2,3% rappresentano il beneficio aggiuntivo attribuibile esclusivamente all’uso della chemioterapia. È chiaro che la chemioterapia citotossica fornisce solo un contributo marginale alla sopravvivenza.
➡️ Solo 13 dei 22 tumori valutati hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni.
➡️ Unicamente per un gruppo di tumori meno comuni come tumori del testicolo, linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, tumore della cervice e dell’ovaio (8,4% dell’incidenza totale in Australia nel 1998), il contributo della chemioterapia alla sopravvivenza a 5 anni era del 14%.
➡️ I cinque tumori maligni più comuni negli adulti (colorettale, mammario, prostatico, melanoma e polmonare) rappresentavano il 56,6% dell’incidenza totale in Australia nel 1998. In questo gruppo, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dovuto esclusivamente alla chemioterapia citotossica era dell’1,6%.
➡️ L’impatto minimo sulla sopravvivenza è in conflitto con la percezione di molti pazienti che ritengono di ricevere un trattamento che aumenterà significativamente le loro possibilità di guarigione. Ai pazienti la chemio viene proposta come una “riduzione del rischio” piuttosto che come un beneficio assoluto in termini di sopravvivenza.
➡️ Il miglior esempio di “sovra-vendita” della chemioterapia è nel cancro al seno. Dai nostri calcoli, solo 164 donne (3,5%) hanno effettivamente ottenuto un beneficio in termini di sopravvivenza dalla chemioterapia adiuvante. In altre parole, in media, 29 donne hanno dovuto essere trattate affinché un’altra donna sopravvivesse più di 5 anni.
➡️ Considerato i dati, e la mancanza di progressi significativi negli ultimi 20 anni, ne consegue che il ruolo principale della chemioterapia citotossica sia quello palliativo. Per la maggior parte dei pazienti, la sopravvivenza di coloro che ottengono una risposta raramente supera i 12 mesi.
➡️ Nonostante la chemioterapia sia stata venduta come la panacea per la cura di tutti i tumori, l’impatto della chemioterapia citotossica è limitato a piccoli sottogruppi di pazienti e si verifica principalmente nelle neoplasie non comuni.

Titolo: Il contributo della chemioterapia citotossica alla sopravvivenza a 5 anni nelle neoplasie dell’adulto – The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies

Argomento: protocolli oncologici
Sezione: altre letture
Autore: Morgan et al.
Data: 2004
Rivista: Clinical oncology 16(8): 549-560
Accesso libero: si
DOI/URL: https://doi.org/10.1016/j.clon.2004.06.007
BLOG: https://www.metododibellaevidenzescientifiche.com/2025/11/21/morgan-et-al-2004/
PANORAMICA VIDEO (IA): https://youtu.be/cnXOuFaiqnM
Parole chiave: chemioterapia, trattamento combinato, palliazione, qualità della vita, radioterapia, sopravvivenza
Traduzione: totale e fedele al testo originale

Punti di interesse: Introduzione. La chemioterapia citotossica si è affermata negli anni ’70 come trattamento per diverse condizioni, tra cui il morbo di Hodgkin avanzato, il linfoma non-Hodgkin e il teratoma del testicolo. Inoltre, è stata utilizzata come trattamento adiuvante per il carcinoma mammario in fase iniziale. I risultati iniziali avevano suggerito il potenziale della chemioterapia come terapia definitiva o adiuvante per migliorare la sopravvivenza dei pazienti asintomatici. Nonostante le promesse iniziali, i miglioramenti osservati in alcune sedi tumorali non sono stati riscontrati nei tumori più comuni.
Per la maggior parte dei pazienti, l’uso della chemioterapia citotossica è principalmente finalizzato alla palliazione con scarso effetto sul prolungamento della. Anche l’impatto dei regimi più recenti è stato limitato, anche con l’uso di farmaci singoli e combinati nuovi e costosi. Regimi introdotti oltre 20 anni fa rimangono il trattamento “gold standard”, come il CHOP (ciclofosfamide, adriamicina o doxorubicina, vincristina e prednisolone) per il linfoma non-Hodgkin e i farmaci a base di platino per il cancro ovarico. L’aumento della sopravvivenza in alcuni tumori è stato esiguo. Ad esempio, nel cancro del polmone, la sopravvivenza mediana è aumentata di soli 2 mesi nello stesso periodo di tempo. Il beneficio di sopravvivenza globale ottenuto nel trattamento adiuvante dei tumori della mammella, del colon e della testa e del collo è risultato inferiore al 5%. Il recente dibattito sul finanziamento di nuovi farmaci citotossici ha messo in luce una mancanza di accordo tra gli oncologi medici e gli enti finanziatori riguardo al valore attuale e futuro della chemioterapia nella gestione del cancro. Per fornire una base più razionale a questo dibattito su finanziamenti e disponibilità, si è cercato di aggiornare la stima del contributo della chemioterapia citotossica definitiva e adiuvante alla sopravvivenza a 5 anni nelle neoplasie dell’adulto. Questa necessità di aggiornamento deriva da una stima precedente fatta da Kearsley nel 1986, che calcolava il contributo della chemioterapia alla sopravvivenza globale negli Stati Uniti al 4,3%.

Metodi. Lo studio mirava a quantificare l’aumento statisticamente significativo della sopravvivenza a 5 anni dovuto esclusivamente alla chemioterapia citotossica nelle neoplasie dell’adulto (pazienti di età pari o superiore a 20 anni).
Metodi di Ricerca e Fonti
1. Periodo e Database: La ricerca bibliografica è stata condotta per il periodo dal 1° gennaio 1990 al 1° gennaio 2004. Sono stati consultati Medline, Cancerlit ed Embase, nonché la Cochrane Collaboration e la Cochrane Cancer Library per identificare meta-analisi e revisioni sistematiche.
2. Tipo di Studi Accettati: Sono stati cercati gli studi clinici randomizzati controllati (RCT) che riportassero l’aumento di sopravvivenza a 5 anni.
3. Gerarchia delle Evidenze: La fonte preferita di evidenza era una revisione sistematica o una meta-analisi degli RCT. Un singolo RCT poteva essere accettato come superiore se proveniva da un gruppo di studi autorevole, fosse più recente della revisione, randomizzato su circa 1000 pazienti e se i suoi risultati fossero chiaramente superiori ai dati di un’analisi precedente.
4. Misurazione dell’Esito: La sopravvivenza a 5 anni è stata utilizzata come misura della sopravvivenza a lungo termine e della possibile guarigione. Se i dati a 5 anni non erano disponibili, potevano essere utilizzati tempi di sopravvivenza più brevi, purché l’esito fosse statisticamente significativo.
Lo studio ha avuto un focus ristretto, escludendo specificamente:

• L’effetto di trattamenti non citotossici come ormoni, immunoterapia, anticorpi, vaccini tumorali o terapia genica.
• L’uso della chemioterapia citotossica per la palliazione o per trattamenti non curativi, poiché un impatto sulla sopravvivenza a 5 anni in questi casi era considerato improbabile.
• Neoplasie con un numero totale di casi ridotto (come cistifellea, pleura, occhio, osso, pene e placenta).
• Leucemie acute e croniche (che rappresentavano il 2% del totale, n=1647) a causa della difficoltà nella definizione degli esiti e perché sono trattate solitamente da ematologi, non oncologi medici.

Le 22 principali neoplasie maligne valutate rappresentavano il 90% del numero totale di pazienti con diagnosi di cancro in Australia nel 1998.
Calcolo del Contributo Complessivo
Per ogni neoplasia, il numero assoluto di individui che hanno tratto beneficio dalla chemioterapia è stato calcolato moltiplicando insieme tre fattori:

• 1. Il numero di pazienti adulti con nuova diagnosi di cancro affetti da quella neoplasia (usando dati di incidenza del 1998 per Australia e Stati Uniti).
• 2. La percentuale o i sottogruppi di pazienti che mostravano un beneficio (ad esempio, in base a istologia, stadio, coinvolgimento linfonodale o stato menopausale).
• 3. L’aumento percentuale della sopravvivenza a 5 anni derivante esclusivamente dalla chemioterapia citotossica.

Infine, il contributo complessivo è stato ottenuto sommando tutti i benefici assoluti e dividendoli per il numero totale di pazienti nelle 22 neoplasie valutate.
È stato inoltre specificato che, nelle ipotesi fatte, i ricercatori hanno preferito sovrastimare il beneficio per garantire l’applicabilità generale dei dati, che sono stati calcolati separatamente per l’Australia e gli Stati Uniti. In sintesi, lo studio ha adottato un approccio rigoroso e basato sull’evidenza (RCT e meta-analisi) per isolare l’impatto curativo della chemioterapia, ignorando intenzionalmente gli usi palliativi e i benefici derivanti da terapie non citotossiche.

Risultati

Tabella 1. Impatto della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni negli adulti australiani.

Note Tabella 1:
1. I numeri provengono dal Riferimento (Australian Institute of Health and Welfare).
2. Indica i numeri assoluti (la metodologia di calcolo è descritta nel testo del rapporto). Il numero assoluto di persone che ottengono un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni grazie alla chemioterapia è il prodotto del numero di pazienti con nuova diagnosi, la proporzione o sottogruppo che mostra un beneficio e la percentuale di aumento della sopravvivenza a 5 anni dovuto unicamente alla chemioterapia citotossica.
3. Percentuale per la singola neoplasia.

Il calcolo totale per l’Australia mostra che il contributo complessivo della chemioterapia citotossica, curativa e adiuvante, alla sopravvivenza a 5 anni negli adulti è stato stimato al 2,3%. Questa stima si riferisce alle 22 principali neoplasie valutate, che rappresentavano il 90% del numero totale di pazienti con diagnosi di cancro nel 1998 in Australia. Si può notare che tra le neoplasie con l’impatto percentuale più alto ci sono il cancro del testicolo (41,8%) e il Morbo di Hodgkin (35,8%), cancro della cervice: 12%. Complessivamente, 13 delle 22 neoplasie valutate hanno mostrato un miglioramento nella sopravvivenza a 5 anni attribuibile alla chemioterapia, ma con contributi estremamente bassi, e il suo impatto complessivo sulla sopravvivenza generale di tutte le principali neoplasie rimane una percentuale relativamente piccola (il 2,3% in Australia), dove altre strategie come la chirurgia e la radioterapia giocano ruoli prevalenti

Tabella 2: Impatto della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni negli adulti americani

Note Tabella 2:
1) I numeri provengono dai dati SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) per il 1998.
2) I numeri assoluti rappresentano il prodotto del numero totale di persone con quella specifica neoplasia, la proporzione o sottogruppo che mostrava un beneficio, e la percentuale di aumento nella sopravvivenza a 5 anni dovuta unicamente alla chemioterapia citotossica.
3) Percentuale per la singola neoplasia.

La stima del contributo complessivo della chemioterapia citotossica (curativa e adiuvante) alla sopravvivenza a 5 anni negli adulti americani è stata calcolata al 2,1%. Questo calcolo si basa su un totale di 154.971 pazienti con le 22 principali neoplasie valutate.
Questo risultato è molto simile a quello stimato per l’Australia (2,3%), suggerendo che un beneficio complessivo inferiore al 2,5% sia probabilmente applicabile anche ad altri paesi sviluppati.
Le neoplasie che hanno mostrato il beneficio percentuale più elevato grazie alla chemioterapia sono: morbo di Hodgkin: 40,3% cancro del testicolo: 37,7%, cancro della cervice: 12%
Complessivamente, solo 13 delle 22 neoplasie valutate hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni attribuibile alla chemioterapia. Per le cinque neoplasie più comuni negli Stati Uniti, tra cui cancro al seno (1.4%) e cancro al colon (1.0%), la chemioterapia ha un impatto minimo sulla sopravvivenza a 5 anni.

Discussione
Il tasso di sopravvivenza relativa a 5 anni per i pazienti oncologici diagnosticati in Australia tra il 1992 e il 1997 è stato del 63,4%. In questa analisi basata sull’evidenza, abbiamo stimato che il contributo della chemioterapia citotossica curativa e adiuvante alla sopravvivenza a 5 anni negli adulti sia del 2,3% in Australia e del 2,1% negli Stati Uniti (Tabelle 1, 2). La similarità dei dati per Australia e Stati Uniti suggerisce fortemente che un beneficio inferiore al 2,5% sia probabilmente applicabile anche in altri paesi sviluppati.
Complessivamente, solo 13 delle 22 neoplasie valutate hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni, e il miglioramento è stato superiore al 10% solo in tre di queste 13 neoplasie. I cinque tumori più “chemiosensibili”, ovvero testicolo, morbo di Hodgkin e linfoma non-Hodgkin, cervice e ovaio, rappresentavano l’8,4% dell’incidenza totale in Australia nel 1998. In questo gruppo, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dovuto esclusivamente alla chemioterapia citotossica era del 14%.
I cinque tumori maligni più comuni negli adulti (colorettale, mammario, prostatico, melanoma e polmonare) rappresentavano il 56,6% dell’incidenza totale in Australia nel 1998. In questo gruppo, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dovuto esclusivamente alla chemioterapia citotossica era dell’1,6%. L’impatto minimo sulla sopravvivenza nei tumori più comuni è in conflitto con la percezione di molti pazienti che ritengono di ricevere un trattamento che aumenterà significativamente le loro possibilità di guarigione. In parte, ciò riflette la presentazione dei risultati come una “riduzione del rischio” piuttosto che come un beneficio assoluto in termini di sopravvivenza e l’esagerazione dei tassi di risposta con l’inclusione della “malattia stabile”.
Il miglior esempio di “sovra-vendita” della chemioterapia è nel cancro al seno, dove la chemioterapia è stata introdotta come esempio di nuova cura per le neoplasie solide. In Australia, nel 1998, solo 4638 delle 10661 donne con cancro al seno di nuova diagnosi erano idonee alla chemioterapia adiuvante (il 44% del totale). Dai nostri calcoli, solo 164 donne (3,5%) hanno effettivamente ottenuto un beneficio in termini di sopravvivenza dalla chemioterapia adiuvante. In altre parole, in media, 29 donne hanno dovuto essere trattate affinché un’altra donna sopravvivesse più di 5 anni.
Ciononostante, diversi studi hanno giustificato la chemioterapia adiuvante nel carcinoma mammario in fase iniziale, dimostrando che le donne sono disposte a sottoporsi al trattamento per un beneficio molto limitato.
Nonostante farmaci nuovi e migliorati, combinazioni e agenti aggiuntivi per consentire l’aumento della dose si sono verificati pochi cambiamenti nei regimi utilizzati per trattare i tumori “chemiosensibili”. L’aggiunta di antracicline e taxani al trattamento adiuvante del cancro al seno ha buone probabilità di migliorare la sopravvivenza nei sottogruppi trattati solo di circa l’1%, ma con il rischio di tossicità cardiaca e neurotossicità. Inoltre, studi recenti hanno documentato una compromissione della funzione cognitiva nelle donne sottoposte a trattamento adiuvante per il cancro al seno.
Nel carcinoma mammario, il regime ottimale per la chemioterapia citotossica nella malattia ricorrente/metastatica non è ancora stato definito, nonostante oltre 30 anni di “ricerca” e una pletora di RCT dalla pubblicazione del regime originale di Cooper nel 1969. Non vi sono inoltre prove convincenti che l’utilizzo di regimi con farmaci più nuovi e più costosi sia più vantaggioso rispetto ai regimi utilizzati negli anni ’70.
Inoltre, due revisioni sistematiche sulla chemioterapia nel carcinoma mammario ricorrente o metastatico non sono state in grado di dimostrare alcun beneficio in termini di sopravvivenza. È stata inoltre notata l’assenza di dati sulla qualità della vita in molti RCT sulla chemioterapia citotossica. Considerato l’impatto minimo della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni e la mancanza di progressi significativi negli ultimi 20 anni, ne consegue che il ruolo principale della chemioterapia citotossica sia quello palliativo. L’impatto della chemioterapia citotossica è limitato a piccoli sottogruppi di pazienti e si verifica principalmente nelle neoplasie meno comuni.

Grafico 1. Impatto della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni negli adulti americani e australiani.

Traduzione articolo

Riassunto
Obiettivi: il dibattito sul finanziamento e la disponibilità di farmaci citotossici solleva interrogativi sul contributo della chemioterapia citotossica curativa o adiuvante alla sopravvivenza nei pazienti oncologici adulti.
Materiali e metodi: abbiamo condotto una ricerca bibliografica di studi clinici randomizzati che riportassero un beneficio in termini di sopravvivenza a 5 anni attribuibile esclusivamente alla chemioterapia citotossica nelle neoplasie maligne dell’adulto. Il numero totale di pazienti oncologici di nuova diagnosi per 22 neoplasie maligne maggiori dell’adulto è stato determinato dai dati del Registro Tumori in Australia e dai dati del Sorveglianza Epidemiologica e Risultati Finali negli Stati Uniti per il 1998. Per ciascuna neoplasia, il numero assoluto di pazienti che beneficiavano era il prodotto di (a) il numero totale di persone con quella neoplasia; (b) la proporzione o sottogruppi di quella neoplasia che mostravano un beneficio; e (c) l’aumento percentuale della sopravvivenza a 5 anni dovuto esclusivamente alla chemioterapia citotossica. Il contributo complessivo è stato la somma totale dei numeri assoluti che mostravano un beneficio in termini di sopravvivenza a 5 anni, espresso in percentuale sul numero totale per le 22 neoplasie.
Risultati: il contributo complessivo della chemioterapia citotossica curativa e adiuvante alla sopravvivenza a 5 anni negli adulti è stato stimato al 2,3% in Australia e al 2,1% negli Stati Uniti.
Conclusione: poiché il tasso di sopravvivenza relativa a 5 anni per il cancro in Australia è ora superiore al 60%, è chiaro che la chemioterapia citotossica fornisce solo un contributo marginale alla sopravvivenza. Per giustificare il continuo finanziamento e la disponibilità dei farmaci utilizzati nella chemioterapia citotossica, è urgentemente necessaria una rigorosa valutazione del rapporto costo-efficacia e dell’impatto sulla qualità della vita.

File pdf della traduzione di Morgan et al. (2004) “Il contributo della chemioterapia citotossica alla sopravvivenza a 5 anni nelle neoplasie dell’adulto – The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies.” Clinical oncology 16(8): 549-560.